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不过，接受CSB调查组采访的Valero员工和Matrix员工表示，他们参加的培训并没有提及沙井附近的密闭空间外也可能出现缺氧环境。与Valero操作程序的要求相反，Matrix工作领导于2005年11月5日签发的安装管道组件的工作许可证在没有进行必要的现场安全检查的情况下就被批准了。

本文将结合美国化学品安全与危险调查委员会（CSB）对2005年11月5日美国瓦莱罗能源公司炼油厂发生的密闭空间氮气窒息事故的调查，详细介绍事发背景和背景事故发生的原因。从技术和管理角度对事故发生过程和后果进行了全面分析和总结。

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Valero Energy的应急响应专家和Matrix的安全人员在2分钟内到达现场，看到两名受害者躺在距离反应堆顶部沙井约1.5米的托盘上。在工作开始之前，Matrix 人员和Valero 工厂操作员应对任务达成共识。在Valero Energy 收购特拉华炼油厂之前，Pemco Refining 委托Matrix 和其他公司处理2005 年的停产问题。 Matrix 负责准备书面工作许可证申请并将其提交给瓦莱罗工厂运营商批准。

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一名瓦莱罗操作员和一名承包商戴上自给式呼吸器，通过梯子爬入反应堆营救受害者。瓦莱罗公司要求在已知或怀疑人员生命或健康面临迫在眉睫危险的区域采用新鲜空气程序。当工作许可证申请获得Valero设备操作员批准后，Matrix操作员领导将在开始操作前与相关操作员审核工作许可证。

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此外，Valero 员工和Matrix 员工还接受了危险意识和密闭空间培训，专门解决密闭空间中氮气窒息的风险。此外，工作许可证文件并没有将工作任务仅限于建立工作场地，尽管瓦莱罗公司的工作许可证签发人表示，他和Matrix公司的锅炉工负责人讨论了工作限制范围并达成了协议。口头共识。 2019年11月5日，在瓦莱罗能源公司位于特拉华州的炼油厂，两名承包商正在压力容器的上部进行施工，准备重新安装管道。

瓦莱罗操作员负责根据瓦莱罗的现场操作程序准备、审查和批准所有承包商工作许可证，包括安全作业、动火作业和密闭空间进入控制。根据Matrix与Valero炼油厂的联合协议，管道工负责执行与管道和管道部件相关的维护操作，例如管道和管道螺栓法兰；锅炉工人负责执行与压力容器有关的维护操作。包括用于连接管道和压力容器的螺栓法兰。